Neoplasias y Melanomas

NEOPLASIAS 

Nevos 

Etiología

El término se refiere a lesiones pigmentadas compuestas por células nevosas, lesión que también se llama nevo nevocelular o nevo melanocitico. 

Los nevos (lunares) son agrupaciones de células nevosas, muy similares a los melanocitos con excepción de la carencia de dendritas y de la tendencia a  “agruparse”. Se encuentran en el epitelio o en el tejido conectivo o en ambos.  Su origen no se conoce bien, pero se piensa que se deriva de células  pigmentadas que migran desde la cresta neural a los epitelios y la dermis (submucosa) o que se desarrollan a partir de melanocitos alterados. 

Características clínicas. 

Los nevos de la piel son con frecuencia lesiones papulares adquiridas que se  presentan en la mayor parte de la población. Aparecen poco después del  nacimiento o en la infancia. Se localizan en cualquier sitio, aunque los  intrabucales son poco frecuentes, pero en estos casos ocurren a cualquier edad; casi todas se presentan como pápulas pequeñas (<0.5 cm) elevadas, en ocasiones no pigmentadas (20%) y se localizan, por lo general, en el paladar duro y con menos frecuencia en la mucosa bucal, labial o gingival, el proceso alveolar y los labios. 

Histopatología. 

A nivel microscópico, se reconocen varios subtipos. La clasificación depende de si las células del nevo se localizan en el epitelio, en la unión de tejido conectivo (nevo de unión), en la dermis (nevo intradérmico), en la submucosa (nevo intramucoso) o en una combinación de zonas (nevo combinado). Un nuevo tipo de nevo, en el cual las células son fusiformes y se encuentran profundas en el tejido conectivo se conoce como nevo azul. 

Más importante que el nevo es una hiperplasia melanocítica de la unión atípica preexistente que se asocia con algunos melanomas bucales, un fenómeno que de modo probable representa una fase de crecimiento radial del melanoma. Como no es posible apreciar de manera clínica las alteraciones de unión, es obligatorio realizar biopsias de cualquier lesión bucal productora de pigmentos, a fin de identificar aquellas que presentan potencial maligno. 

Los nevos intramucosos son los que se presentan con mayor frecuencia en la cavidad bucal y después de éstos, los nevos azules. En raras ocasiones se encuentran nevos de unión o nevos compuestos. El que se conoce como nevo displásico, que se observa con frecuencia en la piel, no se aprecia en la membrana de las mucosas bucales. 

Diagnóstico diferencial. 

Otra consideración clínica que se tiene que incluir junto con cualquier tipo de nevo bucal son las máculasmelanóticas, tatuaje de amalgama y melanoma. Las lesiones de origen vascular también se deben considerar; éstas incluyen hematoma, varices y hemangioma. Es factible utilizar la diascopia (comprensión) para excluir las dos últimas lesiones, en las cuales la sangre está contenida dentro de un sistema vascular. 

Tratamiento. 

La importancia de estas lesiones radica en su pequeña probabilidad de transformación maligna, en especial se observa mejor en piel que en boca a causa de la poca frecuencia relativa de los nevos de unión en la mucosa bucal. 

Deben extirparse todos los nevos bucales debido a la poca frecuencia con la que se presentan, a la incapacidad clínica de valorar los cambios de la unión y porque es posible confundirlos con melanomas iniciales. Puede indicarse biopsia excisional, ya que el tamaño por lo general es menor a un centímetro.

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Melanomas 

Etiología.

En los últimos años aumento la frecuencia de melanomas cutáneos de modo que en la actualidad corresponde a 2% de todos los cánceres (con exclusión de los carcinomas de la piel); entre 1 y 2% de las muertes en relación con cáncer se deben a melanomas de la piel. Esta afección es más frecuente en países con clima meridional que en los de clima septentrional y en sujetos de raza blanca que en los de raza negra o asiática. De hecho, los melanomas de mucosa bucal son en proporción más frecuentes en negros y asiáticos que en blancos. 

Los melanomas derivan de la transformación maligna de melanocitos o de células nevosas. Los factores predisponentes de las lesiones de piel incluyen: cantidad de exposición al sol (aumento de riesgo), grado de pigmentación natural (reducción de riesgo) y lesiones precursoras como nevos congénitos y displásicos. En la boca, se cree que la melanosis preexistente aparece previa al desarrollo de melanomas. Sin embargo, es muy probable que estas dos lesiones pigmentarias correspondan a una fase de crecimiento inicial del melanoma, ya que se sabe que en algunos tipos de melanomas corre una fase prolongada de crecimiento radial o superficial en la unión del epitelio con el tejido conectivo antes de iniciar el crecimiento vertical invasor. 

Características clínico patológicas. 

Los melanomas de la mucosa bucal son mucho menos frecuentes que los cutáneos; ocurren en una población de mayor edad, por lo general, después de los 50 años y no presentan predilección por ningún sexo. Los melanomas cutáneos de cabeza y cuello suelen presentarse en las zonas expuestas al sol 

y los bucales ocurren de manera predominante en paladar duro y encía y con menor frecuencia en los labios y la mucosa bucal. Los patrones de pigmentación que sugieren la presencia de melanomas incluyen diferentes mezclas de color, como café, negro, azul y rojo, asimetría y bordes irregulares. 

El conocimiento de fases de crecimiento radiales y verticales de los melanomas determina que estas lesiones se clasifiquen en varias entidades clinicopatológicas de los melanomas cutáneos entre las que se incluyen nodular, maligno superficial, léntigo maligno y acralolentiginoso. 

         1. El melanoma nodular 

Aparece como una lesión elevada de pigmentación oscura en la piel o la mucosa compuesta por células malignas con un patrón de crecimiento vertical, de modo que puede invadir todo el epitelio e incluso el tejido conectivo subyacente. Esta forma de melanoma es invasor desde su inicio y produce metástasis desde las primeras etapas, por lo que su pronóstico es malo. 

        2. El melanoma maligno superficial 

Es la forma mas frecuente de melanoma. Se desarrolla en el transcurso de varios años y aparece como una placa pigmentada bien definida y se eleva poco. Durante la fase de crecimiento radial, las células neoplásicas se encuentran en la unión del epitelio y el tejido conectivo y la invasión de la epidermis producen una lesión descrita como pagetoide, por semejanza  con la enfermedad de Paget en la mama. A causa de su prolongada fase de crecimiento radial el pronóstico es mejor que el del melanoma nodular. 

       3. Los melanomas acralolentiginosos 

Son un grupo clinicopatológico pequeño de melanomas que se presentan alrededor del nacimiento de las uñas y en raras ocasiones de manera intrabucal. En la actualidad, la diferenciación de este melanoma con el melanoma maligno superficial es sólo teórica. 

Diagnóstico diferencial. 

En la boca el diagnóstico diferencial debe incluir tatuajes por amalgama, pigmentación fisiológica y macula melanótica. Es importante considerar simetría, uniformidad e igualdad de la pigmentación para la diferenciación de estas lesiones. Debe realizarse biopsia de cualquier pigmentación adquirida dudosa, ya que los melanomas pueden presentar al inicio una apariencia inocua. 

Tratamiento y pronóstico. 

La intervención quirúrgica persiste como la principal forma de tratamiento, aunque con frecuencia se utiliza quimioterapia y en ocasiones inmunoterapia como coadyuvantes. La radioterapia no se emplea como método primario de tratamiento pero puede tener una función de apoyo en el mismo. 

La necesidad de extirpación quirúrgica amplia de los melanomas que presentan un patrón de crecimiento radial, es evidente por las características microscópicas de fenómeno. 

El pronóstico se establece con base en el sub-tipo histológico y la profundidad de los tumores invasores. Esta última características es un buen indicador del pronóstico de las lesiones cutáneas; se aplica hace poco tiempo a los melanomas bucales. Las lesiones bucales son de mayor grosor que las de la piel en el momento de tomar la biopsia, así que están en etapas más avanzadas, por lo tanto, el peor pronóstico de las lesiones bucales puede relacionarse con el diagnóstico más tardío de éstas. 

La sobrevivencia a cinco años de los pacientes con melanomas cutáneos es cercana a 65% y en los bucales se encuentran alrededor de 20%. Por desgracia, la tasa de sobrevivencia es aún más baja después de la medición tradicional de cinco años.